Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………..………………………………..

Nato/a a………………………………………………………..…..il………………………………………………….…

residente in…………………………………………Via………………………………………………………………..…

codice anagrafico paziente …………………………………………………………………………………………….

dichiara di avere preso visione dell’informativa e di essere stato informato sui diritti e sui limiti di cui al D.lgs 196 del 30 giugno 2003 concernente "la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" ed inoltre di essere stato informato/a su:

• le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal laboratorio di analisi Diagnostica Biomedica srl a tutela della propria salute;

• i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (laboratorio analisi,biologi, medici generici,medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private, fiscalisti, medici associati e collaboratori) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati;

• il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione nonché di opporsi all’invio di comunicazioni;

• il nome del Titolare del trattamento dei dati personali (dr. Luigi Zummo), nonché l’indirizzo del laboratorio (Piazza Bellissima 25-29 Palermo);

• l’impossibilità a procedere nel rapporto di cura nel caso di mancata sottoscrizione del presente consenso;
• e di essere a conoscenza del fatto che i dati raccolti e detenuti in base ad obblighi di legge non necessitano di consenso al trattamento.

Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi e cura , a fini sanitari, a fini amministrativi e fiscali, alla Diagnostica Biomedica srl nella persona del Titolare Dr. Luigi Zummo e nei responsabili e incaricati da lui designati.

Inoltre il sottoscritto acconsente a che il ritiro della propria documentazione sanitaria (referti di analisi cliniche) possa essere effettuato dai familiari e/o dalle seguenti persone:

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Il sottoscritto infine acconsente a che il referto di analisi cliniche possa essere comunicato e/o inviato via posta e/o email al proprio medico di fiducia e/o di famiglia:

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